• 中國成人腦死亡判定標準與操作規范(第二版,2019年)
    發布科室:   發布時間:2019-09-05 16:16:50  更新時間:2019-09-05 16:19:17
    中國成人腦死亡判定標準與操作規范
    (第二版,2019年)
     
    第一部分 腦死亡判定標準
     
    一、判定先決條件
    (一)昏迷原因明確
    (二)排除了各種原因的可逆性昏迷
    二、臨床判定標準
    (一)深昏迷
    (二)腦干反射消失
    (三)無自主呼吸
    依賴呼吸機維持通氣,自主呼吸激發試驗證實無自主呼吸。
    以上三項臨床判定標準必須全部符合。
    三、確認試驗標準
    (一)腦電圖(electroencephalogram,EEG)EEG顯示電靜息。
    (二)短潛伏期體感誘發電位(short?latency somatosensory evoked potential,SLSEP)
    正中神經SLSEP 顯示雙側N9 和(或)N13 存在,P14、N18和N20消失。
    (三)經顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)TCD顯示顱內前循環和后循環血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上三項確認試驗至少兩項符合。
     
    第二部分 腦死亡判定操作規范
     
    腦死亡指包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失,即死亡。
    一、判定的先決條件
    (一)昏迷原因明確
    原發性腦損傷引起的昏迷原因包括顱腦外傷、腦出血和腦梗死等;繼發性腦損傷引起的昏迷原因主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水和窒息等所致的缺血缺氧性腦病。對昏迷原因不明確者不能實施腦死亡判定。
    (二)排除各種原因的可逆性昏迷
    可逆性昏迷原因包括急性中毒,如一氧化碳中毒,乙醇中毒;鎮靜催眠藥、抗精神病藥、全身麻醉藥和肌肉松弛藥過量、作用消除時間延長和中毒等;休克;低溫(膀胱、直腸、肺動脈內溫度≤32 ℃);嚴重電解質及酸堿平衡紊亂;嚴重代謝及內分泌功能障礙,如肝性腦病、腎性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。
    二、臨床判定
    (一)深昏迷
    1. 檢查方法及結果判定:拇指分別強力按壓受檢者兩側眶上切跡或針刺面部,面部未出現任何肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表評分(Glasgow coma scale,GCS)為2T分(運動=1分,睜眼=1分,語言=T)。檢查結果需反復確認。
    2. 注意事項:(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經或面神經病變時,判定深昏迷應慎重。(3)頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時脊髓可能存活,因此仍可能存在脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括部分生理反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關,刺激頸部可引起頭部轉動;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮;刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發運動區別,脊髓自動反射固定出現在刺激相關部位,而自發運動通常在無刺激時發生,多數為一側性。腦死亡時不應有肢體自發運動。(4)腦死亡時不應有去大腦強直、去皮質強直和痙攣發作。
    (二)腦干反射消失
    1. 瞳孔對光反射:(1)檢查方法:用強光照射瞳孔,觀察有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔,觀察同側瞳孔有無縮?。ㄖ苯訉夥瓷洌?,檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔,觀察對側瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射),檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應重復進行。(2)結果判定:雙側直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失。(3)注意事項:腦死亡者多數雙側瞳孔散大(>5 mm),少數瞳孔可縮小或雙側不等大。因此,不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或頭面復合傷可影響瞳孔對光反射檢查,判定結果應慎重。
    2. 角膜反射:(1)檢查方法:向上輕推一側上眼瞼,露出角膜,用棉花絲觸及角膜周邊部,觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:刺激雙眼角膜后,無眨眼動作,即可判定為角膜反射消失。(3)注意事項:即使未見明確眨眼動作,但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時,不應判定為角膜反射消失。眼部疾病或頭面復合傷、三叉神經或面神經病變均可影響角膜反射檢查,判定結果應慎重。
    3. 頭眼反射:(1)檢查方法:用手托起頭部,撐開雙側眼瞼,將頭從一側快速轉向對側,觀察眼球是否向反方向轉動。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:頭部向左側或向右側轉動時,眼球無反方向轉動,即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項:眼外肌疾病或頭面復合傷可影響頭眼反射檢查,判定結果應慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查,以免損傷脊髓。
    4. 前庭眼反射:(1)檢查方法:用彎盤貼近外耳道,以備注水流出。注射器抽吸0~4 ℃生理鹽水20 ml,注入一側外耳道,注入時間20~30 s,同時撐開兩側眼瞼,觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:注水后觀察1~3 min,若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項:檢查前確認無鼓膜損傷,或耳鏡檢查兩側鼓膜無損傷;若鼓膜有破損則免做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時,應清除后再行檢查。如果可見微弱眼球運動,不應判定為前庭眼反射消失。頭面復合傷、出血、水腫均可影響前庭眼反射檢查,判定結果應慎重。前庭眼反射檢查方法與耳鼻喉科采用的溫度試驗方法不同,溫度試驗采用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激,不能用于腦死亡判定。
    5. 咳嗽反射:(1)檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜,引起咳嗽反射。(2)結果判定:刺激氣管黏膜時無咳嗽動作,判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項:刺激氣管黏膜時,出現胸、腹部運動,不能判定為咳嗽反射消失。上述五項腦干反射全部消失,即可判定為腦干反射消失,但需反復檢查確認。如果五項腦干反射檢查缺項,應至少重復可判定項目2 次(間隔5 min),并增加確認試驗項目。
    (三)無自主呼吸
    受檢者無自主呼吸,必須依賴呼吸機維持通氣。判定無自主呼吸,除了機械通氣顯示無自主觸發外,還需通過自主呼吸激發試驗驗證,并嚴格按照以下步驟和方法進行。1. 試驗先決條件:(1)核心體溫≥36.5 ℃。如果低于這一標準,可予物理升溫。(2)收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓≥60 mmHg。如果低于這一標準,可予升血壓藥物。(3)動脈氧分壓(PaO2)≥200 mmHg。如果低于這一標準,可予100% 氧氣吸入10~15 min,至PaO2≥200 mmHg。(4)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35~45 mmHg。如果低于這一標準,可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者,可PaCO2>45 mmHg。自主呼吸激發試驗實施前,應加強生命支持和器官功能支持。2. 試驗方法與步驟:(1)抽取動脈血檢測PaCO2。(2)脫離呼吸機。(3)即刻將輸氧導管通過人工氣道置于隆突水平,輸入100% 氧氣6 L/min。(4)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。(5)脫離呼吸機8~10 min后,再次抽取動脈血檢測PaCO2。(6)恢復機械通氣。3. 試驗結果判定:如果先決條件的PaCO2 為35~45 mmHg,試驗結果顯示PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運動,即可判定無自主呼吸。如果先決條件的PaCO2>45 mmHg,試驗結果顯示PaCO2 超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運動,即可判定無自主呼吸。4. 注意事項:(1)需要確認是否存在機械通氣誤觸發可能。(2)自主呼吸激發試驗過程中,一旦出現明顯血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢或心律失常等,即刻終止試驗,此時如果PaCO2升高達到判定要求,仍可進行結果判定;如果PaCO2升高未達到判定標準,宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發試驗對確認試驗的影響,可放在腦死亡判定的最后一步。(3)自主呼吸激發試驗至少由2 名醫師(一名醫師負責監測呼吸、心率、心律、血壓和血氧飽和度,另一名醫師負責觀察胸腹有無呼吸運動)和1名醫生或護士(負責管理呼吸機、輸氧導管和抽取動脈血)完成。(4)如果自主呼吸激發試驗未能實施或未能完成,需要加強生命支持和各器官系統功能支持,達到先決條件后重新實施。
    三、確認試驗
    (一)腦電圖(electroencephalogram,EEG)
    1. 環境條件:使用獨立電源,必要時加用穩壓器,或暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫療儀器設備。
    2. 參數設置:電極頭皮間阻抗>100 Ω 和<5 kΩ,兩側對應電極的阻抗應基本匹配。高頻濾
    波30~75 Hz,低頻濾波0.5 Hz。靈敏度2 μV/mm。陷波濾波50 Hz。
    3. 電極安放:記錄電極按照國際10?20系統至少安放8個:額極Fp1、Fp2,中央C3、C4,枕O1、O2,中顳T3、T4。參考電極安放于雙側耳垂或雙側乳突。接地電極安放于額極中點(FPz)。公共參考電極安放于中央中線點(Cz)。
    4. 操作步驟:(1)準備腦電圖檢測相關物品。(2)開機并輸入受檢者信息;檢查腦電圖儀參數設定;描記前先做10 s儀器校準,將10 μV方形波輸入放大器,各導聯靈敏度一致。(3)盤狀電極安放前,用酒精和磨砂膏去脂、去角質,然后涂抹適量導電膏,使電阻降至最低。插入針電極前消毒皮膚。(4)采用單極和雙極兩種導聯方式描記(同時描記心電圖);描記過程中任何來自外界、儀器和受檢者的干擾均應實時標記;無明顯干擾的腦電描記至少30 min,并完整保存。(5)描記過程中,行腦電圖反應性檢查,即分別、重復雙手甲床疼痛刺激和耳旁聲音呼喚刺激,觀察腦電圖波幅和頻率變化。
    5. 結果判定:當EEG長時程(≥30 min)顯示電靜息狀態(腦電波活動≤2 μV)時,符合EEG腦死亡判定標準。
    6. 注意事項:(1)腦電圖儀必須具備上述參數設置要求。(2)鎮靜麻醉藥物、低溫(核心體溫<34 ℃)、低血壓(平均動脈壓<50 mmHg)、心肺復蘇<12 h、代謝異常、電極安放部位外傷或水腫均可影響EEG判定,此時EEG結果僅供參考。
    (二)短潛伏期體感誘發電位(short?latency somatosensory evoked potential,SLSEP)
    1. 環境條件:使用獨立電源,必要時加用穩壓器,或暫停其他可能干擾誘發電位記錄的醫療儀器設備。
    2. 參數設置:電極導聯組合(記錄電極?參考電極)至少4通道。第一通道:CLi?CLc(N9)。第二通道:Cv6?Fz,Cv6?FPz 或Cv6?CLc(N13)。第三通道:C′c?CLc(P14、N18)。第四通道:C′c?Fz 或C′c?FPz(N20)。記錄電極和參考電極阻抗≤5 kΩ。地線電極放置于刺激點上方5 cm,阻抗≤7 kΩ。帶通為10 Hz~2 000 Hz。分析時間為50 ms,必要時100 ms。刺激方波時程為0.1~0.2 ms,必要時可達0.5 ms。刺激頻率為1~5 Hz。
    3. 電極安放:按照國際10?20系統安放盤狀電極或一次性針電極。C′3 和C′4:分別位于國際
    10?20系統的C3和C4后2 cm,刺激對側時稱為C′c。Fz和FPz:Fz位于國際10?20系統的額正中點,FPz位于國際10?20系統的額極中點。Cv6:位于第六頸椎棘突(亦可選擇Cv5)。CLi和CLc:分別位于同側和對側鎖骨中點上方1 cm,同側稱為CLi,對側稱為CLc。
    4. 操作步驟:(1)準備誘發電位檢測相關物品。(2)開機并輸入受檢者一般資料。(3)盤狀電極安放前,用酒精和磨砂膏去脂、去角質,然后涂抹適量導電膏,使電阻降至最低。插入針電極前消毒皮膚。(4)刺激電極安放在腕橫紋中點上2 cm(正中神經走行部位)。刺激電流控制在5~25 mA之間,當受檢者肢端水腫或合并周圍神經疾病時,電流強度可適當增大。刺激強度以誘發出該神經支配肌肉輕度收縮為宜,即引起拇指屈曲約1 cm。每次檢測過程中,強度指標均應保持一致。(5)記錄時,平均每次疊加500~1 000次,直到波形穩定光滑,每側至少重復測試2次,測試一側后再測試另一側,并分別保存雙側2次測試曲線。
    5. 結果判定:雙側N9 和(或)N13 存在,雙側P14、N18 和N20 消失,符合SLSEP 腦死亡判定標準。
    6. 注意事項:(1)保持被檢測肢體皮膚溫度正常(低溫可使誘發電位潛伏期延長)。(2)電極安放部位外傷、水腫,正中神經病變,頸髓病變,周圍環境電磁場干擾等均可影響結果判定,此時SLSEP結果僅供參考。
    (三)經顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)
    1. 儀器設備:經顱多普勒超聲儀配備1.6 MHz或2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。
    2. 參數設置:輸出功率設置適宜。取樣容積設置為10~15 mm。增益調整至頻譜顯示清晰。速度標尺調整至頻譜大小適當并完整顯示?;€調整至上下頻譜完整顯示。信噪比調整至頻譜清晰,噪音減少。屏幕掃描速度調整至每屏6~8 s。多普勒頻率濾波設定為低濾波狀態(≤50 Hz)。
    3. 檢查部位:顳窗:仰臥體位,于眉弓與耳緣上方水平連線區域內檢測雙側大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)和頸內動脈終末段(terminal internal cerebral artery)。枕窗或枕旁窗:仰臥體位(抬高頭部,使頸部懸空)或側臥體位,于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁,檢測椎動脈(vertebral artery,VA)和基底動脈(basilar artery,BA)。眼窗:仰臥體位,于閉合上眼瞼處,檢測對側MCA和同側頸內動脈虹吸部(internal carotid artery siphon)。
    4. 血管識別:MCA:經顳窗,深度40~65 mm,收縮期血流方向朝向探頭;或經對側眼窗,深度80 mm以上,收縮期血流方向背離探頭。當一側顳窗穿透不良時,可選擇對側顳窗,深度90 mm以上,收縮期血流方向背離探頭。必要時通過頸總動脈壓迫試驗予以確認。頸內動脈虹吸部:經眼窗,深度60~70 mm,血流方向朝向或背離探頭。VA:經枕窗或枕旁窗,深度55~80 mm,收縮期血流方向背離探頭。BA:經枕窗或枕旁窗,深度80~120 mm,收縮期血流方向背離探頭。
    5. 結果判定:(1)判定血管:前循環以雙側MCA為主要判定血管,雙側頸內動脈終末段或頸內動脈虹吸段為備選判定血管;后循環以BA為主要判定血管,雙側椎動脈顱內段為備選判定血管。(2)判定血流頻譜:①振蕩波(reverberating flow):在一個心動周期內出現收縮期正向和舒張期反向血流信號,腦死亡血流指數(direction of flowing index,DFI)<0.8,DFI=1?R/F(R:反向血流速度,F:正向血流速度);②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole):收縮早期單向性正向血流信號,持續時間<200 ms,流速低于50 cm/s;③血流信號消失。(3)判定次數:間隔30 min,檢測2次。兩次檢測顱內前循環和后循環均為上述任一血流頻譜,符合TCD腦死亡判定標準。
    6. 注意事項:(1)外周動脈收縮壓<90 mmHg時,應提高血壓后再行檢測。(2)雙側顳窗透聲不良時,可選擇眼窗檢測同側頸內動脈虹吸部和對側MCA。一側顳窗穿透不良時,可選擇對側顳窗檢測雙側MCA 或頸內動脈終末段。(3)首次檢測不到血流信號時,必須排除因聲窗穿透性不佳或操作技術不熟練造成的假象;首次TCD檢測結果的血流信號消失時,結果僅供參考。(4)顱骨密閉性受損,如腦室引流、部分顱骨切除減壓術可能影響結果判定,TCD結果僅供參考。
    (四)確認試驗順序
    確認試驗項目的優選順序依次為EEG、SLSEP、TCD。確認試驗須至少2項符合腦死亡判定標準。如果EEG或SLSEP與TCD聯合,可降低判定的假陽性率,提高判定的一致性。如果TCD檢查受限,可參考CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)或數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查結果。
    四、判定步驟
    腦死亡判定過程可分為以下3個步驟:第1步進行腦死亡臨床判定,符合判定標準(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)的進行下一步。第2步進行腦死亡確認試驗,至少2項符合腦死亡判定標準的進行下一步。第3步進行腦死亡自主呼吸激發試驗,驗證無自主呼吸。
    五、判定次數
    在滿足腦死亡判定先決條件的前提下,3項臨床判定和2項確認試驗完整無疑,并均符合腦死亡判定標準,即可判定為腦死亡。如果臨床判定缺項或有疑問,再增加一項確認試驗項目(共3項),并在首次判定6 h后再次判定(至少完成一次自主呼吸激發試驗并證實無自主呼吸),復判結果符合腦死亡判定標準,即可確認為腦死亡。
    六、判定人員
    腦死亡判定醫師均為從事臨床工作5年以上的執業醫師(僅限神經內科醫師、神經外科醫師、重癥醫學科醫師、急診科醫師和麻醉科醫師),并經過規范化腦死亡判定培訓。腦死亡判定時,至少兩名臨床醫師同時在場(其中至少一名為神經科醫師),分別判定,意見一致。
     
    时时乐